Persoanele care manifestă o anxietate sporită în legătură cu tratamentul şi procedurile dentare reprezintă aproape o şeptime din populaţie. Acest articol trece în revistă cele mai importante tehnici non-medicamentoase care pot fi aplicate în clinica sau blocul operator stomatologic, pentru a ajuta pacienţii anxioşi să îşi poată urma tratamentul şi să nu îşi neglijeze îngrijirea danturii. Sunt prezentate sfaturi practice pentru gestiunea fricii şi anxietăţii pacienţilor în clinica stomatologică, împreună cu o evaluare a eficacităţii acestora, aşa cum reiese din cercetările asupra acestui subiect.
Este important ca frica de dentist să fie mai întâi identificată, apoi înţeleasă prin etiologia şi natura sa, precum şi prin componentele asociate.
Medicii stomatologii pot gestiona cu succes frica şi anxietatea pacienţilor şi îi pot îndruma pentru finalizarea procedurilor de tratament şi intervenţie, dar această abilitate necesită un nivel foarte ridicat de înţelegere a fenomenului, o bună comunicare cu pacienţii şi o abordare etapizată, personalizată.
Introducere
Frica de dentist (de grad ridicat) afectează aproximativ o persoană din şapte la nivel global. În anumite sub-grupuri de populaţie, cum ar fi femeile de vârstă mijlocie, prevalenţa acestui tip de frică poate ajunge şi la o persoană din trei, iar impactul său este semnificativ. Persoanele care se tem de dentist într-un grad ridicat sunt predispuse la amânarea sau evitarea vizitelor la cabinetul stomatologic, iar unele dintre ele îşi anulează programările sau nu le respectă în mod regulat. În plus, aceste persoane, copii sau adulţi, pot fi greu de tratat de către clinician, necesită timp suplimentar pentru tratamente şi intervenţii şi manifestă un comportament care poate duce la o experienţă stresantă şi neplăcută atât pentru ei, cât şi pentru medicul curant.
Cercetările au arătat că încercările de gestionare a relaţiei cu pacienţii cu frică de dentist reprezintă o sursă de stress intens pentru mulţi clinicieni.
Într-un final, persoanele anxioase, datorită comportamentului lor de evitare a cabinetului stomatologic, ajung de cele mai multe ori să aibă o sănătate precară a dinţilor. În particular, acele persoane care îşi amână vizitele la dentist pentru un timp îndelungat, chiar în ciuda durerii intense, pot avea probleme ulterioare care să necesite un tratament mai complex sau mai complicat decât cel stabilit iniţial.
Dacă relaţia cu aceşti pacienţi, precum şi frica lor, nu sunt bine gestionate, este foarte posibil să se intre în aşa-numitul cerc vicios al fricii de dentist: Pacienţii evită vizitele la dentist datorită fricii, implicând o agravare a problemelor lor dentare, care vor necesita un tratament mai intensiv şi cu potenţial de traumatizare, care, la rândul său, va exacerba frica iniţială, ducând la o continuă evitare a tratamentului.
De multe ori, clinicianul este singurul responsabil pentru gestionarea relaţiei cu pacienţii anxioşi. Din fericire, există multe tehnici sau proceduri non-medicamentoase care pot fi aplicate într-o clinică sau bloc operator stomatologic, pentru a asista pacienţii anxioşi la continuarea cu succes a tratamentului dentar.
Termenii ‘frică’ şi ‘anxietate’ sunt utilizaţi în mod interschimbabil în majoritatea lucrărilor şi în mare parte vom face la fel în acest articol. În contexte specifice, ne referim la ‘anxietate’ ca la o stare emoţională care precede contactul cu un obiect sau situaţie de care ne temem, iar la ‘frică’ ne referim ca fiind răspunsul actual, activat, la acel obiect sau situaţie. Se întâmplă în majoritatea cazurilor ca o persoană să aibă un răspuns de frică la ceva care le crează anxietate. Atât anxietatea, cât şi frica, au componente psihologice, cognitive, emoţionale şi de comportament. Spre deosebire de cele două, fobia se defineşte într-un context mai restrâns, ca fiind un diagnostic pus de psiholog sau psihiatru, reflectând o problemă mintală caracterizată prin frica de un obiect sau situaţie sau evitarea acestora, care interferează cu funcţionarea individului sau îi provoacă un stress emoţional considerabil.
Natura fricii de dentist
Deşi se credea că anxietatea discutată are drept cauză experienţele negative anterioare în clinica stomatologică, natura sa este mult mai complexă.
Spre exemplu, a fost propusă ipoteza, confirmată prin studii empirice, că modul în care pacientul percepe mediul stomatologic este un factor determinat mult mai important pentru frică şi evitare decât o eventuală experienţă trecută, stresantă la dentist.
Evitarea tratamentului dentar poate avea drept cauză şi o altă condiţie, cum ar fi frica de evaluare socială, frica de agenţi patogeni sau frica de a fi departe de siguranţa de acasă. Alte stări psihologice, precum depresia, pot avea legătură cu o reducere a prezenţei la cabinetul stomatologic, iar studiile au arătat că persoanele identificate cu anxietate stomatologică sunt predispuse la a avea mai multe probleme psihologice comorbide. Toţi aceşti factori pot fi direct sau indirect implicaţi în anxietatea stomatologică a unui pacient şi trebuie determinaţi atunci când se investighează acea stare a pacientului.
Frica şi anxietatea stomatologică pot fi concentrate pe diverse aspecte ale experienţei clinice anterioare. Sursa anxietăţii pacientului poate fi legată de frica de a se îneca, frica de injecţie sau de aversiunea de a vedea sau a se gândi la sânge. Pacienţii pot fi îngrijoraţi şi cu privire la anestezie, la durere sau chiar la încrederea în clinician.
Clinicienii trebuie să fie conştienţi că procesul de examinare şi tratament dentar presupune un set de situaţii potenţial neplăcute pentru pacient – pacienţii sunt aşezaţi într-o poziţie înclinată, creându-le o senzaţie de neajutorare şi control insuficient asupra situaţiei; procedurile de sondare, curăţare sau polizare sunt imprevizibile din pespectiva pacientului, care nu îşi poate vedea nici gura. În plus, dentistul lucrează în gura pacientului, ceea ce reprezintă o intruziune în spaţiul privat intim al pacientului şi reprezintă o problemă pentru cei cu o sensibilitate sporită de tip dezgust.
Tipologii de frică şi anxietate stomatologică, cu abordări specifice
Urtmătoarele tipologii de anxietate stomatologică au fost stabilite, pentru a personaliza gestionarea acestora în funcţie de nivelul, tipul şi caracteristicile fiecărei anxietăţi sau frici:
Pacienţi cărora le este frică de anumiţi stimuli. Aceşti stimuli pot fi injecţii, sunete specifice instrumentelor, dar şi durerea asociată cu tratamentul dentar.
Tratamentul acestui tip de frică presupune expunerea graduală a pacientului la acei stimuli, încurajându-l să folosească strategii de relaxare – metodă numită ‘desensibilizare sistematică’.
Pacienţi cărora le este frică de o “catastrofă” medicală. Aceşti pacienţi se tem că în timpul tratamentului se poate întâmpla ceva care să constituie o urgenţă medicală (de exemplu, de multe ori, cei alergici raportează o reacţie inexistentă la anestezicul local).
În gestionarea unei astfel de situaţii, cheia este stabilirea istoricului medical, informarea pacientului privind lipsa reacţiei alergice şi expunerea graduală.
Pacienţi cu anxietate generalizată. Aceste persoane manifestă anxietate semnificativă în anticiparea tratamentului dentar şi nu pot în general identifica un anume aspect al tratamentului care este dificil pentru ei. Mulţi pacienţi de acest tip raportează şi alte frici (de înălţime, apă, zbor, etc.).
Cheia abordării acestor pacienţi este concentrarea pe îngrijorarea lor. Aceştia răspund foarte bine la reasigurare înainte de procedură, în timpul procedurii şi după aceasta, reasigurare care le atenuează îngrijorarea. Deoarece ei sunt îngrijoraţi pentru viitor, este eficient să fie redirecţionaţi către prezent, cu formulări de genul “Haideţi să vorbim despre canalul rădăcinii data viitoare. Acum, să ne concentrăm pe această plombare.”
Pacienţi care nu au încredere în personalul clinic. Aceşti pacienţi sunt suspicioşi privind motivele sau argumentele clinicienilor pentru anumite proceduri. De obicei, ei sunt îngrijoraţi pentru că nu deţin controlul asupra tratamentului propriu şi adesea se plâng de dentiştii care i-au tratat anterior. Mulţi dintre ei sunt îngrijoraţi că personalul clinic i-ar putea percepe într-o lumină negativă.
Pacienţii din această categorie răspund cel mai bine la informare şi cererea permisiunii pentru o acţiune. Clinicianul ar trebui să întrebe pacientul dacă îi dă voie să îl aşeze într-o anumită poziţie, să folosească anumite instrumente, etc. Pacienţii neîncrezători răspund bine la discuţiile detaliate privind opţiunile de tratament şi intervenţie şi consecinţele fiecărei variante.
Pentru a colabora eficient cu un pacient anxios, clinicianul trebuie mai întâi să stabilească dacă acesta este speriat sau nervos, apoi să adopte abordarea optimă, adaptată la îngrijorările specifice şi profilul acelui pacient.
Analizarea adecvată a anxietăţii şi fricii de către clinician va determina abordarea potrivită pentru tratament şi proceduri, fiind un prim pas important în gestionarea acestor probleme.
Studiile empirice au arătat că principalele două abilităţi pe care pacienţii anxioşi le-au exploatat pentru a duce la bun sfârşit tratamentul au fost interacţiunea pe bază de încredere în personalul clinic şi simţul controlului.
Tehnici pentru facilitatarea intervenţiilor la pacienţii anxioşi
Aplicarea acestor tehnici presupune un efort colaborativ al ambelor părţi, bazat pe încredere din partea pacientului şi condus în direcţia optimă de către clinician.
Pe scurt, aceste tehnici sunt:
Conexiune şi comunicare. Comunicarea dintre clinician şi pacient este esenţială pentru o colaborare productivă. Un studiu a arătat că pacienţii care au simţit o conexiune pozitivă şi au avut o comunicare bună cu dentiştii lor au avut o safisfacţie mai mare şi o teamă mai mică, comparativ cu cei care nu au simţit în acest mod. În particular, tehnica numită ‘iatrosedare’ s-a dovedit a fi eficace. Iatrosedarea constă într-o abordare sistematică având ca scop o stare de calm a pacientului, obţinută ca rezultat al comportamentului, atitudinii şi capacităţii de comunicare a clinicianului.
Informare. Furnizarea pacientului de informaţii privind procedurile dentare ajută în corectarea concepţiilor greşite pe care acesta le poate avea în legătură cu tratamentul. Astfel de informaţii sunt utile pentru că dezvoltă un simţ al predictibilităţii pe durata şedinţei. Informaţiile senzoriale transmit pacienţilor la ce trebuie să se aştepte să simtă (presiune, vibraţie, durere, etc.), în timp ce informaţiile procedurale le transmit acestora ordinea etapelor în care se face procedura. Este util pentru clinicieni să întrebe pacienţii la începutul şedinţei ce tip de informaţie preferă să primească şi la ce moment.
Furnizarea de control. Există trei tehnici specifice acestei categorii:
- Spune-arată-execută. Această tehnică presupune explicarea a ceea ce se va întâmpla, numirea instrumentelor care vor fi folosite şi motivele procedurii (faza ‘spune’), urmate de o demonstraţie a procedurii (faza ‘arată’) şi apoi de aplicarea procedurii (faza ‘execută’). Tehnica reduce incertitudinea şi măreşte predictibilitatea din partea pacientului. Nu există cercetări concludente în privinţa eficacităţii acestei tehnici, totuşi un studiu a raportat că tehnica a fost eficientă pentru reducerea anxietăţii anticipative la copii, deşi a fost mai puţin eficientă pentru copiii care au avut experienţe clinice neplăcute.
- Pauze de odihnă. Atât clinicianul, cât şi pacientul, pot iniţia pauze în timpul unei proceduri. Clinicianul trebuie să comunice pacientului la începutul şedinţei posibilitatea acestor pauze solicitate de către pacient şi poate planifica de la început aceste pauze, mai ales pentru pacienţii care nu vor să ceară o pauză, de teama că vor fi percepuţi ca pacienţi problematici. Pauzele întăresc simţul de predictabilitate şi control al procedurii, din perspectiva pacientului.
- Semnalizarea. Posibilitatea pacientului de a semnaliza clinicianului nevoia de a opri procedura este o componentă cheie a comunicării şi stabilirii încrederii între cei doi. Semnalul poate fi simplu, precum ridicarea unei mâini. Legenda semnalelor, cu semnificaţia fiecărui semnal, poate fi stabilită înainte de procedură. O echipă de cercetători stomatologi condusă de Dr. Harpreet Singh a creat un dispozitiv electronic de comunicare cu pacientul, prin care acesta transmitea starea pe care o simţea şi dorinţa sa imediată, inclusiv oprirea procedurii. Pacienţii care au utilizat sistemul au raportat după tratament un nivel de frică semnificativ mai mic decât cei care au fost trataţi în mod tradiţional.
Alte abordări de tip psihologic în gestionarea anxietăţii stomatologice
În afara tehnicilor simple, aplicabile imediat, precum cele expuse anterior, există şi abordări de tip psihologic, care pot varia în complexitate de la cele uşor de aplicat la cele care necesită antrenament specializat.
Distragerea atenţiei. Există confirmări că mutarea atenţiei către stimuli vizuali sau auditivi speciali în clinica stomatologică este benefic pentru pecienţii cu anxietate uşoară spre moderată. Opţiunile clinicianului includ muzică de fundal, programe TV, jocuri de calculator şi chiar ochelari 3D pentru vizionarea de filme. Distragerea atenţiei, atât auditive, cât şi vizuale, se realizează mai nou şi prin utilizarea unor ochelari special (goggles) cu viziune 2D şi 3D, acompaniată de sunet înconjurător.
Este nevoie de cercetări suplimentare pentru a afla dacă eficacitatea acestor tehnici de distragere a atenţiei depinde de factori specifici pacientului, cum ar fi atribute de personalitate legate de dorinţa de predictibilitate sau control. S-a confirmat totuşi că distragerea atenţiei prin mijloace audiovizuale este benefică pentru copiii anxioşi sau necooperanţi în clinică.
Ranforsarea pozitivă. În special în relaţia cu copiii, dar şi cu adulţii, ranforsarea pozitivă prin recompense mici şi tangibile sau recunoaştere verbală poate fi un stimulent pentru cooperare şi comportament eficient din partea pacienţilor anxioşi. O tehnică specială în această categorie, similară semnalizării, oferă pacienţilor cooperanţi mici perioade de “libertate” în cadrul tratamentului.
Efectul ranforsării pozitive relativ la comportamentul de auto-îngrijire dentară sau în cabinetul stomatologic a beneficiat de o evaluare ştiinţifică limitată.
Respiraţia diafragmatică sau de relaxare. Exerciţiile de relaxare prin respiraţie ritmată sunt benefice pentru orice pacient anxios, indiferent de domeniul medical, deoarece produce schimbări fiziologice incompatibile cu starea de urgenţă ‘luptă sau fugi’. Exerciţiile de respiraţie ritmată, care au mai multe variante, pot fi predate/învăţate foarte uşor în clinica stomatologică şi pot fi practicate de către pacient acasă, anterior vizitei la dentist.
Tehnica şi-a dovedit eficacitatea în special pentru reducerea anxietăţii în legătură cu injecţiile dentare.
Alte tehnici de tip psihologic utilizate sunt: relaxarea musculară progresivă, imagistica ghidată, restructurarea cognitivă, desensibilizarea sistematică şi hipnoza. Spectrul practicii clinice în domeniul reducerii anxietăţii pacienţilor mai include şi metode legate de mediul fizic clinic, de planificarea tratamentului şi programarea şedinţelor, precum şi metode alternative de restaurare dentară.
Concluzii
Există un spectru larg de tehnici aplicabile în tratarea non-medicamentoasă a anxietăţii şi fricii pacienţilor în clinica stomatologică. În mod ideal, aceste tehnici nu trebuie aplicate mecanic, ca după o reţetă, ci trebuie integrate într-o abordare mai elaborată şi personalizată după tipul pacientului.
Clinicienii stomatologi pot constata că relaţia cu mulţi pacienţi cu anxietate mică sau moderată poate fi gestionată eficient printr-o comnicare bună, empatie şi unele abordări non-medicamentoase, precum relaxarea sau distragerea atenţiei. Abordarea pacienţilor cu un nivel de frică mai mare poate necesita mai mult timp şi efort, implicând mai multe tehnici, individual sau combinate, înainte de administratea tratamentului sau procedurilor.
Tehnici şi metode de bază precum o bună comunicare, stabilirea conexiunii emoţionale şi furnizarea controlului ar trebui să constituie abordarea standard pentru toţi medicii stomatologi în privinţa pacienţilor anxioşi şi să contribuie substanţial la o relaţie de respect reciproc şi eficientă relativ la scopurile clinice.
În final, alegerea şi decizia în privinţa gestionării anxietăţii pacienţilor rămâne în sarcina clinicianului, însă aceste alegeri trebuie să se bazeze pe înţelegerea fiecărui pacient, a istoricului său, a îngrijorărilor sale personale, precum şi a capacităţii sale de a se schimba.
Practica stomatologică presupune o matrice de abilităţi clinice, de la simple la complexe, dar în esenţa sa este un serviciu bazat pe interacţiunea complexă dintre clinician şi pacient, care, în cazul în care este gestionată în mod profesionist, generează satisfacţie pentru fiecare din părţile implicate.
Bibliografie:
Armfield, J. M. (2010). Towards a better understanding of dental anxiety and fear: cognitions vs. experiences. European Journal of Oral Sciences, 118(3), 259-264.
Armfield, Jason M., and L. J. Heaton. (2013). Management of fear and anxiety in the dental clinic: a review. Australian Dental Journal, 58(4), 390-407.
Carson, P., & Freeman, R. (1998). Tell-show-do: reducing anticipatory anxiety in emergency paediatric dental patients. International Journal of Health Promotion and Education, 36(3), 87-90.
Friedman, N. (1983). Iatrosedation: the treatment of fear in the dental patient. Journal of Dental Education, 47(2), 91-95.
Hamasaki, T., Soh, I., Takehara, T., & Hagihara, A. (2011). Applicability of both dentist and patient perceptions of dentists’ explanations to the evaluation of dentist-patient communication. Community Dental Health, 28(4), 274-279.
Klepac, R. K., Dowling, J., & Hauge, G. (1982). Characteristics of clients seeking therapy for the reduction of dental avoidance: reactions to pain. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 13(4), 293-300.
Melamed, B. G., & Williamson, D. J. (1991). Programs for the treatment of dental disorders: Dental anxiety and temporomandibular disorders. In: Sweet JJ, Rozensky RH, Tovian SM, (eds.), Handbook of Clinical Psychology in Medical Settings. New York:
Plenum Press, 539-565.
Morarend, Q. A., Spector, M. L., Dawson, D. V., Clark, S. H., & Holmes, D. C. (2011). The use of a respiratory rate biofeedback device to reduce dental anxiety: an exploratory investigation. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 36(2), 63-70.
Ram, D., Shapira, J., Holan, G., Magora, F., Cohen, S., & Davidovich, E. (2010). Audiovisual video eyeglass distraction during dental treatment in children. Quintessence International, 41(8).
Schuller, A. A., Willumsen, T., & Holst, D. (2003). Are there differences in oral health and oral health behavior between individuals with high and low dental fear?. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 31(2), 116-121.
Singh, H., Meshram, G. K., Warhadpande, M. M., & Kapoor, P. (2012). Effect of ‘Perceived control’in management of anxious patients undergoing endodontic therapy by use of an electronic communication system. Journal of Conservative Dentistry and Endodontics, 15(1), 51-55.
